事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
397件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H414BC9D2656CD14F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下肝右葉切除術でＤＶＤの録画開始を忘れた。手術２時間のところで医師が気づき、開始となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF673E355EA4CF4C2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科の腫瘍摘出術の器械出しを担当していた。患者にはC型肝炎があった。創部にドレーンを挿入し手術終了となる。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAFC48B2B1B14D19
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵頭十二指腸切除術の器械出しに入っていた。 再建時に針糸の受け渡しが続いた後に確認すると、ダブルチェッカーの針...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC7DBDB962BC8DAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、血液回路(Ａチャンバ)クランプの閉鎖忘れに気付かずに体外循環を開始してしまったため、血液が数mL程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE768AF975E6BE303
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、抗凝固薬の自動ワンショット予定が、自動前に手動操作によるワンショット注入操作をしてしまい、その後さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D746237A106098
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バイタルサイン測定時、左下肢に装着されているSpO2値モニターを装着し直す際、左踵部に皮膚障害（0.5×0.3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DD3684BEC36A425
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部撮影をしようとして、上肢固定用の装具を外そうとしたところバックル(アタッチメント？)が破損してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4462B4983589AC6A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３５週２２００ｇの児。当院産科で分娩後、呼吸障害を発症して気管挿管。ＮＩＣＵへ搬送入院したが、人工呼吸器の立ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A4C49C596E157FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
悪性リンパ腫のためゼヴァリン目的で入院した患者。当日リツキサン投与あり、医師からモニタ装着指示があった。当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF22228DA080C5379
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟にて脳波検査測定中で、交流障害のノイズを除去すべく患者周辺医療機器をアースしようとしていた。ベッド・シリン...
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