事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
397件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007BA747A742DF51
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:45 患者はベッド上で臥床中であった。 ベッドサイドに心電計が置いてあり、他の患者に使用しようと心電計を動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0108E9094C21BEB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理中の患者に吸入の指示が出た。当事者Ａは繁忙であったため、同職者Ｂに吸入の実施を依頼した。 同職者Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017098258799FD14
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左前胸部にVAC療法を行っている患者（持続吸引陰圧125mmHg）。勤務交代の時に機器チェックを行った際に、機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D5F2DF88B704ED
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左上腕ＰＩＣＣより基剤ヴィーンＤ輸液５００ｍｌを４０ｍｌ／時で投与する指示であったが、輸液ポンプの故障で実際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A0E11334766DB3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入後、手術開始の準備を担当スタッフである外回り看護師A、器械出し看護師B、主治医、助手、麻酔科医がそれぞ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B1F199C0C6CF1C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡消化管鉗子セット内のリユーザブルメス先電極延長軸の一部分が焼け焦げて裂けているのが、器械洗浄時に見つかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361C3E3AD89F414
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時30分頃、記録に基づいて、除水量の計算を行ったが、計算が合わなかった。本来は20時50分から22時の間で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A1C005791BB5CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了し、器械台上にあるガーゼを全て不潔にした。デグーゼガーゼを並べて１０枚カウントし、１枚ずつ声に出しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F5A032C15F652
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の手術の直接介助をしていた。手術終了後、器械カウント後の一連卓子上にオジルセットの器械が載せられて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045175F648367D62
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院後、心電図モニタを装着するが、セントラルモニタの設定がされていないのを発見する。
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