事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
361件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71F2C56D29437E01
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当日、夜勤であった。準夜帯の勤務時間前に、準夜?深夜帯にかけて実施するＤｉｖ薬剤を持って行こうとしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF157628E3795498
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶポートから化学療法施行中の患者。前投薬のデキサート、ナゼア入りの生理食塩液の側管点滴の接続がされておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC29F05287F2EAC91
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日朝カンファレンスでβブロッカー薬の内服が開始となるとの申し送りあり。また、内服薬の定期処方日でもあった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58E65350A7E69B05
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者で、定期内服されていた薬が処方切れになっていることに夜勤看護師が気づき、担当医に処方を依頼し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79DE5CBFAA771351
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステインシロップを看護師管理で内服中の児。配薬時、水薬ボトルの目盛りが丸１日分ずれていることに気付く。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEFAE8E2B12623A25
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一回配薬で管理中の患者の内服ケア予定に、粉薬は水に溶かして内服とあったため、PNSで相談しすぐに溶かせるように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C6AA7D2EDA3C725
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタの電源を付け忘れのインシデント。 午前11時半からシャワーに入るため、心電図モニタを外した。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1A71D4C57122CB8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を家族管理している児。定時の処方が届き、薬袋の差し替えのために古い薬袋を確認すると、１日３回毎食後に内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A0934625625233
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫、脾臓転移あり、緩和目的にて入院中。疼痛コントロールにて8時・20時にオキシコンチン錠(10)を分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7FE545A3536C24
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法を施行する患者の前投薬の内服を忘れた。前投薬投与後、治療直前に患者からの問いかけにて発覚した。その時点...
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