事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
361件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011DF19B4894D1F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM加療中の患者。6月27日12時台に「6/28ヨリ フェブリク増量、アクトス中止し、ジャヌビア開始。」という...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F40CC0A004851E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/8、退院サマリー準備のため、他院紹介状を確認したところ、エポジン750単位 2回/週投与指示であった。6/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0430C488FBD9CF1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者。６時半、９時、１２時、１５時、１８時、２１時にスタレボＬの内服あり。２３時３０分にリーダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D3D14E41DA0BE3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２８日朝食後から新しくネキシウムを内服するよう、処方が２７日に出た。その処方箋が病棟に届き、ダブルチェックでセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0507B14E5A363CE8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グリメピリド0.5mg×2（朝・夕）とテネリア20mg（朝）を内服中の患者。日中にグリメピリドが中止となりテネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05145F76BA69AE5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服時（10時の分）、ナースステーションにいる患児が与薬する患児だと思い込んでしまっていた。パソコンと一緒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E120E49F2D1F55
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウス、腹膜播種に関連した癌性疼痛あり、鎮痛剤等を定時内服していた。（臨時処方４日分 ３／８夕〜３／１２昼ト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0884DDC27E7CD808
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロールとしてフェンタニル注０．１ｍｇ２ｍＬ８Ａ＋生理食塩液３２ｍＬを２ｍＬ／Ｈで持続投与中の患者。ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088D7BD150FA7C92
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃カメラの受診者に処方が出たが、医師へ渡したカルテが別の受診者のものであった為、処方も別の受診者に出てしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0893E5C062AE1E01
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：３０ 配薬車内の薬袋から薬を配薬する。日勤帯で３／６の朝食後から開始の薬が配薬されていなかった事が発覚する...
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