事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC7DBDB962BC8DAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、血液回路(Ａチャンバ)クランプの閉鎖忘れに気付かずに体外循環を開始してしまったため、血液が数mL程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE768AF975E6BE303
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、抗凝固薬の自動ワンショット予定が、自動前に手動操作によるワンショット注入操作をしてしまい、その後さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA621F05183E70BB5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月8日救急外来日勤者である報告者が深夜勤務者より管理薬金庫の鍵を引き継ぎ、夜勤者とともに薬剤確認を8：38...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD606A31EA84D5448
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置のプライミング時に、シリンジの押し子が押し子入れの溝にはまってなかった。透析開始時の確認で別の看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85A4CDFE3574CA64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月４日患者は来院時に入退院予約センターで入院の手続きを行っていた。全大腸内視鏡検査は観察のみで終了した。検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F5B62A1E3C354F4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
毎朝透析室では、患者が透析する透析用機器の準備を行う。 前日にダイアライザを準備して回路を組み、翌朝（透析当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED5BB6DB99F5C188
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤室にて退院処方にお薬手帳シールが添付されていなかったが気付かず、お薬手帳シールを渡さずに退院となった。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFB6AA15A507C39B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前の除水計画にて、最大除水量4.0Lを設定し開始したが、除水速度の確認を怠った。 当該患者は3hHDの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H944499974C070528
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に抗凝固薬の初回注入が2度にわたり行われた。当該装置は初回注入が自動的に行われる設定だが、失念し手動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CF119561777A1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オレンシア終了時、血管漏出の有無を確認するためにフラッシュする生食シリンジ10ccを、患者と確認した後に失念し...
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