事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FE86F04DD46E0E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室にて、透析終了時に透析回路より注射指示のあったマキサカルシトール５μｇを注射せずに透析を終了し、カニュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20EF2507DAACD822
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・DRY-01の現在時刻と表示時刻のずれにより、18日午前の透析開始時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6BFC88EF545395
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＡＰ開始時に抗凝固ラインのクランプを開放していなかった。開始から２０分後ＩＰ閉塞のアラームが鳴り、事態に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H342B9974499E912E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時車椅子で血液浄化室に入室。抗生剤が側管から流れていたため、クランプする。 10：30 透析開始時に、点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B43D54AA4099E2C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70BDEC55FAADCCD3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１クール目の透析終了後、２クール目の患者の透析を行っていた。透析回路のプライミングは午前中に行われていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BAAC87635F86390
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本人より血圧が高いと循環器の医師に話す。６月２５日（水）循環器の医師より硝酸イソソルビドテープ処方になる。説明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA359408F63212E85
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DRY-01の現在時刻と表示時刻のずれにより、18日午前の透析開始時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACB70F72178BF867
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の７時頃、透析室に置いてある透析監視装置のＢＶ計に不具合があり、別の透析監視装置と交換をした。 透析時間を延...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA69ED2154181E54
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーの準備間違い。
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