事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4462B4983589AC6A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３５週２２００ｇの児。当院産科で分娩後、呼吸障害を発症して気管挿管。ＮＩＣＵへ搬送入院したが、人工呼吸器の立ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6AAA810B217DBE6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時分の内服薬の投与を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB09EF9ACB61F082A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工呼吸器関連肺炎疑いでセフタジジム静注用１ｇを1日3回静注している患児。夜勤看護師が当日分の点滴整理を行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1A09F00E6E1DF3B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時に予定されていたイーケプラとザンタックの内服注入と経腸栄養の交換が約２時間遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51FA181D4FAA58E0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に末梢ルート交換時、本体止めの指示がある点滴を投与したままダブルチェックしてしまった。日齢２日、３８週５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079E34F89687B9FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７／９／２１にＧＣＵにてビームゲンを他のワクチン３本（四種混合・肺炎球菌・ヒブ）と同日に注射した。 同年...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5E87C1BAC6DF5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性心疾患、呼吸不全のためNO吸入中の患児。アイノフロー本体のアラーム履歴より、10/31より「NO2センサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H999E7B7D839998C2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時のABG上K：6台、Naもやや低下傾向にあったため、メイン輸液をリハビックスK2号から10％光糖液200...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458CD314D443256D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニタの情報が別の患者のＰＩＭＳに送信されていることに気付いた。日勤リーダーをしている際に、可動式モニタを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBC9908B6231D545
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟ルールの溶解方法と指示が異なっており、アミカマイシンが２回分過剰に投与された。
▲
page
top