事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE14C5B139BA1B03B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低酸素脳症、意識障害のある患者。昼分の内服薬として、去痰のため、ムコサールドライシロップ1.5%(15mg/g...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H851A92B1602D6A6E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中から鞄や携帯を家族に持ってきてほしいと訴えを繰り返していた。 16:40透析後から心拍数上昇あり、本人に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C727389F0BF7C61
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯看護師がアクシス上でノボリンＲの指示流量の変更を行おうとしたところ、誤ってフロセミドの指示流量を変更した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BF37714FC0F2474
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時的ペースメーカのペーシング不全が起こり、一時的にHR30台に低下した。原因としてケーブルとカテーテルの接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A041AC39AEB7C00
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性血栓塞栓性肺高血圧症にて5回目のBPAを行いCCUに入室した患者。毎食後にアデムパス1mgを2錠内服の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85C5B188C6B1F9C2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管の排液量に応じて補正を行う継続指示であったが、補正を開始していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8B52AB3B4C05196
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院で外来維持透析中の患者。本日不安定狭心症のため緊急ＣＡＧの予定となった。血圧も低めであったことから、ＣＡＧ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBADF25609ED2912C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３日出生の児で、出生当日に投与予定であったＫ２を投与しておらず、指示も出ていなかった。次の日の日勤者が情報収...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24D512FD8F64002C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて入院加療中の患者。プレドニゾロン1mg4錠分１朝食後に内服処方あり。薬袋にはプレドニン5mgの規格が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437AAA0E6875E938
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＣＳＹＳの点滴指示流量ではフロセミド３ｍｌ／Ｈ、ニトログリセリン１．５ｍｌ／Ｈとなっていたが実際のシリンジポ...
▲
page
top