事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H853EC426593953F2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1歳8ヶ月女児、グレン手術、共通房室弁人工弁置換術後。1月21日の夜間帯から痙攣発作認められ、1月22日の日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEC8D8866AEE1232
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カフ上持続吸引の接続間違いにより、中央配管へ吸引物が混入した可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H289F463C90E277CF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10%G500mL、チェンバー内にオーツカMV・エレジェクト投与の指示あり。 16時頃に薬剤のWチェックをし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4962A8ED686E1911
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUからMRIへ出棟時、MRI対応の人工呼吸器に呼吸器を変更した際、間違った回路を接続し換気が行われているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD4FC7FA347CF8BB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期入室であり、患者のCSセット内に持参薬が入っていた。オリエンテーション看護師に確認したところ薬剤師には提出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFAA445EC5AA2EF3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命センター・ICUの体外式ペースメーカは使用後に、使用していた電池を廃棄し、装置内には電池を装着せずに保管す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD49749771546FD8D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0996CFF93E0557B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E51410674FD78C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フォンタン術後DKS吻合術患者に使用する人工呼吸器とNO吸入装置の準備を行った際、NO濃度サンプリング位置を誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFE6C62ED8ED2B42
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
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