事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8073F38845F32B6F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017年12月22日に痙攣発作で他院から紹介されて緊急入院。 てんかんによる不隠あり、ドルミカムを持続投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9881212265264B82
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017年12月30日15:50 夜勤のため担当患者の夕分、眠前分、翌日朝分の内服カートを確認していると、夕分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FE06DECB1155D66
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月4日夕食時に持ち込みインスリンを施注すべきだったが、施注していなかった。23時に翌日のケア確認のため指示簿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28E626BD56FCA2D3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎圧迫骨折の患者。2/10コルセット採型し、2/17にコルセットが届き、2/19よりコルセット装着し体動予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7DE4E1A8B168818
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/11に受け持ちであった患者がいたが同エリア内に同性の患者がもう1人いた。抗生剤の時間であり、抗生剤の準備は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFECE26CCC20F66DB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時オーダの抗生剤忘れを16時に主治医がカルテを確認している際に声が掛かり西俣修正済  報告範囲内発覚し、そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B1BBD6A06A783EB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
リウマチ性多発筋痛症にて入院中の患者。既往に緑内障あり、夜のみトラバタンズ点眼薬使用していた。冷蔵庫保存のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D1E62FBBE805657
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ザファテック内服。通常は1週間に1回の内服であるものを1日1回で処方。 疑義照会にて判明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H921A04F3F9AB53A0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年3月31日11:00頃 受け持ち患者の昼分の内服薬を確認中、電子カルテ上にはミヤBM3錠分3朝昼夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AB0D63311FEF1B0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院当日に処方された臨時処方を渡し忘れたまま、退院されてしまった。 クエン酸第一鉄Na50mg錠(フェロミアG...