事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11485538CDFC790D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰ導入時、処方圧をオート４?８ｃｍＨ２Ｏのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの４?２０ｃｍＨ２Ｏのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11629534F0C702CD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央処置室で定期のフェソロデックス筋肉注射の依頼があった。ベッドにうつ伏せになってもらい、両臀部に23Gの注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H138EF791633134BF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
関節リウマチのため、外来でアクテムラを投与している患者。ルート確保し、アクテムラ４００ｍｇ２０ｍｌ＋生理食塩液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F04CF51532EB08F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸痛、動悸で循環器内科受診した患者が精査するが、精神的な影響が大きいと診断され、クエチアピン錠を内服し経過観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23088490617E01F2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のダブルチェックを行ったが、ヘパリンを混注しなければいけなかったところ、混注せずに患者のところに行こうとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3161D3A2BE6A56EA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベビー健診にてシナジス接種時、医師の指示量と薬剤師の計算した量が違っていた。 ベビーの体重を７３６５ｇで計算...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H349CF88201364A64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にヒュミラ皮下注シリンジ８０ｍｇ１シリンジ皮下注射の指示があったが、誤って４０ｍｇシリンジを準備した。他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE2FECB142FA748
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がジーラスタのオーダーを７／４ １０：１８入力。１０：２１に７／６の間違いであったことに気づきオーダーを修...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429B735A793AAD1D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時の抗生剤あり。メロペネム１５０ｍｇ＋生食 トータル２０ｍｌを４０ｍｌ/ｈで投与。 ２０時、他注射薬と共に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437DD9E6641BB7AC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAG検査が終了し、車椅子移動、TRバンドのエア抜きを2cc行った１分後に患者が意識消失。HR50台、血圧70...
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