事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3161D3A2BE6A56EA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベビー健診にてシナジス接種時、医師の指示量と薬剤師の計算した量が違っていた。 ベビーの体重を7365gで計算...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99BF825A3AD6D91C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の点滴を準備をする際に、点滴カートの中に投与されていない9時の抗生剤があることを発見する。夜勤勤務者に電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138EF791633134BF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチのため、外来でアクテムラを投与している患者。ルート確保し、アクテムラ400mg20ml+生理食塩液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H497C98864CCFE3EE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成外科で実施されている臨床研究において、治療2クール目に使用するPRP(多血小板血漿)を調製するため、患者よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F04CF51532EB08F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸痛、動悸で循環器内科受診した患者が精査するが、精神的な影響が大きいと診断され、クエチアピン錠を内服し経過観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFA95B381FD27390
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日本脳炎ワクチンを打つ予定の児に、診察後インフルエンザワクチンをシリンジに吸い上げ準備し、バットに入れて医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H349CF88201364A64
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にヒュミラ皮下注シリンジ80mg1シリンジ皮下注射の指示があったが、誤って40mgシリンジを準備した。他の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F60B2B9E65C6736
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
イソゾールを準備する際に濃度を誤って作成してしまった。CT室で医師が投与する前に気づき発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E5544B93FAEE29A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中枢性思春期早発症にて外来治療中の小児患者。これまで診察終了後、リュープリン注射用1.88mg/瓶を注射してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11485538CDFC790D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CPAP導入時、処方圧をオート4?8cmH2Oのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの4?20cmH2Oのまま...