事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31EC4835F47D3590
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
浣腸1.5mLを3回/日で実施中の児。浣腸をかける際、ネラトンカテーテルを浣腸液が流れず。確認するとカートに置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FE2CB61AF0D175A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブロチゾラム定期で使用していたが頓用に変更になったにも関わらず詰所管理の内服ボックスの内服薬を変更していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F6353B6E0434BCE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺生検目的で予定入院の患者。泌尿器科外来窓口で、内服薬と薬手帳と持参薬同意書を預かり、入院決定時に内服薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CA5A9B63F84611C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者より透析患者へのCTコロノグラフィー検査オーダーあり。透析患者のオーダーを行う場合には通常撮影室への事前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62AFBDF6532B8CEE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸CT検査時に検査を円滑に実施するために鎮痙剤を使用する場合がある。その際の鎮痙剤指示は依頼医師が行っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5691D84AE1016DD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
溢水で入室した患者が日勤帯の11時から、ECUM5時間予定で開始していた。16時に夜勤帯受け持ちが注射一覧を電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADC01F74125A6908
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/7夕より点滴指示あり、ソルデム3A内へヒューマリンR4単位点注し17時頃末梢から80ml/hで投与。17時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD69F214C2D132F59
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
29日右眼、糖尿病網膜症、白内障手術施行し、14時頃帰室される。手術後日勤の受持ち看護師が術後の点眼指示を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBDB4012C80237DB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前レミフェンタニルを投与しようとしたが、シリンジに入っている量が少なかった。 よって再度準備し直した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF99C0B0007CBF960
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:00一日配薬袋内に朝の薬が配薬されておらず、薬袋内のバイアスピリン錠100mgを確認するが残数0であった。...