事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC0DE43A47C54BD8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８２歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として、脊髄く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD93C50A8F1B88AF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
いつもは医療材料を一つずつ捨て、その都度カウント用紙の項目を消していたが、気持ちが焦っており、まとめて確認して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9576221B649F4E95
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
時間は不明であるが呼吸器の最高気道内圧の設定が変わっていた。次の勤務帯看護師が安全点検時に発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB704FD0603713C3C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術の手術であった。部屋には執刀医A、器械出し看護師B、外まわり看護師Cがいた。朝、オペ室に来たAが患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0FC93FB718765CD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡下甲状腺部分切除術の器械出しを初めて担当した。前日までに、すでに担当したことがある看護師に使用する器械に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B72BEAA1EB3B84
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急カテが入り、当直の臨床工学技士がインジェクターの造影剤充填および気泡除去操作を行った。 CAGの際アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB733542C49ACBC2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋炎疑いで入院の患者。1月12日6時に突然のAT120〜150bpmとなるが5分程度でSR70bpmに戻る。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DAEE7E45DD5D9C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎で呼吸状態が悪化傾向であった患者。9月8日(金)ガリウムシンチ撮影の予定であったが、夜間より呼吸状態が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57A3A36C57950D7D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８２歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として脊髄くも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DA528405FB636B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術の手術に器械出しとして入っていて、閉創が終わり針糸があるか数を確認していたところ、針糸が...
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