事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F418FFA8B8CAC54
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
シナジス50mgのところ、100mgが入っていたと病棟より連絡あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D2E794CD491505
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIよりアンカロン1mL/hで投与しており、PIMSコメント欄に、14時よりアンカロン0.5mL/hに減量の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8860C6C4C1184F9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
隔壁未開通のまま投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC0DE43A47C54BD8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
82歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として、脊髄く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2771962CF8B4A484
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93CAE781A28CB88C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間の確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD93C50A8F1B88AF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
いつもは医療材料を一つずつ捨て、その都度カウント用紙の項目を消していたが、気持ちが焦っており、まとめて確認して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC7393839183499C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、4/16入退院支援室で薬剤師の説明を受けたが、内服している薬を全て持参されておらず、帰宅後に電話で報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9576221B649F4E95
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
時間は不明であるが呼吸器の最高気道内圧の設定が変わっていた。次の勤務帯看護師が安全点検時に発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H789F99F300C86FB2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎にて入院。2型糖尿病あり、血糖測定を朝・昼・夕・眠前に測定している。眠前の血糖測定を実施後にラベルが...