事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H506F1A8E1277CCC8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン持続点滴中。18：00過ぎに流量変更の指示あり、日勤看護師が電球マークに気づき医師へ確認。医師は電話連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3541DEECD89A7196
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2017年12月6日日勤者より申し送りを受け、患者のもとへ向かった。夜勤のチームメンバー1人と当事者、日勤者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H265ED18771AACFCE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩拮抗薬は本来麻酔科医師の指示のもとで準備し、保管場所は麻酔器や患者のそばではなく、患者カートの上に置くこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC1DD8EC64CBAD9D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
みぎ尿管癌疑いと前立腺癌疑いのため精査目的で25日に入院し、ヘパリン化施行後、翌月2日に手術室で尿管鏡検査と前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82555A1B01874651
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
条件付き指示の薬剤間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFBE430FE802DB8E5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0390985066DDFEF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸閉塞に対して胃瘻造設術後1日目である。アスパラカリウムの投与があった。PNS看護師と流量を確認し、60mL/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4A978B047FFFB8B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から薬の返却時、マジックで何かの記載がされていた（実物を見ていないため詳細不明）。それを気づかず機械に実装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C045A3B51468659
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄に対して腰椎椎弓切除術中に投与したセファゾリンでアナフィラキシーショックを起こし、救命センター入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15990C2A1B7FDBA0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月3日、病室内で血圧測定後し、病室外に居たPNS看護師とパソコンのCARDEX画面のイノバンスケールを確認...
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