事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H506F1A8E1277CCC8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン持続点滴中。18：00過ぎに流量変更の指示あり、日勤看護師が電球マークに気づき医師へ確認。医師は電話連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0C2B4F7830EA734
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0F067F6FF16E905
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１０：２０頃 離床センサーがなり訪室すると自室の入り口近くで床に右側臥位でいる所を発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82555A1B01874651
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
条件付き指示の薬剤間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFBE430FE802DB8E5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C1B589517F59DA5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻栄養挿入されている患者。自己抜去歴あり、両手ミトン装着していた。3/4朝の注入中に、抜去していると他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADE34016020C2E13
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院時より、小麦アレルギーがあり、栄養課のオーダにも明記されていた。本日の昼食配膳の際に、看護師が患者とともに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H397B4758C6DF509E
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ウェルニッケ脳症疑いにて入院。既往にうつ病・アルコール依存症あり。入院中離脱症状より不穏見られたためドルミカム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0390985066DDFEF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸閉塞に対して胃瘻造設術後1日目である。アスパラカリウムの投与があった。PNS看護師と流量を確認し、60mL/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A924FC1CED64B5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
注入前に２人で胃部のエア音を確認後インスリンを施行し注入を開始するが、吸引にて口腔内を確認すると咽頭部に栄養チ...
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