事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A9F714042032ACA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2015年11月に迷走神経刺激装置VNSを留置した。患者の設定条件使用下では電池は4〜6年もつ予定だったが、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B5CDE7C5A01EF78
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
処方されている内服薬を「イレウス管から投与」と主治医の指示があったため、6/7 21:30に内服薬をイレウス管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE12ADDEBA4B10ECE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Bentall手術。導入中、執刀医に使用する弁を尋ねると、「マグナ」と言われたので「CEPマグナですね」と返答...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50FA7ED34B34AEF3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎骨折の手術を臨床工学技士、看護師で担当した。日勤帯では臨床工学技士が器械出しをしており、時間外になったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE9CBB0D40D39A7F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3月6日16時頃、V-VECMO使用患者が手術に向かう際、救命ICU担当であるCEが器械を運ぶためオペ出しに同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBF2E5CC7E675CCA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテル検査に使用する滅菌物は数が決まっている。昼に休憩から戻ってきたときに交代で検査についていた看護師から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A5615EA7B96242C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5月11日ラパ胆OPのため、手術用ベッドに造影時に使用予定のレントゲンカセッテをセットしていた。しかし、術中造...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE717779495823A70
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素流量不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8588B4447C29D9D5
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
三尖弁形成術のリングを直介看護師が受け取り、リングにサイザーホルダーを装着するが、異なるホルダーを使い装着しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC8AD7FD9F59FD49
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
疼痛コントロール目的で、オキファストを持続で0.2mL/時、レスキューで1回0.2mL/時投与していた患者。入...