事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H943372B3EAEF592D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
挿管チューブが入った前日に入院したレベルクリアな患者。朝からチューブ内から雑音あり。昼頃からSp02上がらず呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6FF682A312CFA84
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビットの量を一回700mgで出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388488F48BD75B26
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07341FC98B4D776A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7149F0354E2494D4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖高浸透圧症候群。CKDのある患者。ネスプを週１回で投与しており、19日に処方が出ていた。しかし実施入力欄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2AE9DFD33003002
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で日勤リーダーが振り分けた受け持ち患者の情報収集を行い、業務を開始した。深夜帯で前日の点滴カートの確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83FEA9A0232A5A7C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理していた方。 血糖測定時に本人より「同じ薬がある気がするんです。なんか分からなくなっちゃって。」と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7D0EB7266FEE026
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アドナとカルナクリンを取り間違えた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CD6640FA84F0317
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/18手術にてEpi開始。内容は、0.2％アナペイン279mL＋フェンタニル20mL＋ドロレプタン1mL＝3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A4661DCC40F9ECA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
H30.4.11 4時30分血管確報が困難となり皮下点滴に変更になった。その際内服中止の指示が出て（指示簿指示...
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