事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE741794DB963B832
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/30 9時40分頃、当事者看護師が1人で患者の部屋に訪室。PDAにて点滴の認証をし、患者へ名前の確認を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FCC3E645FF17E18
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬一回配りの患者の昼の内服を配らず、時間差で内服してもらった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D7AB2A516190408
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌で肝前区域切除術を実施した74歳男性患者。 手術後、点滴でタゾピペ4.5gを1日3回DiV施行していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CA5532DF4AD4DA8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017/11/4(土)外来勤務であったが、病棟が忙しかったため外来が一段落したので、病棟業務の手伝いをしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA83D20FF67385B8C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DD19027D62C65C9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
痙攣重積発作のため金曜日の19時頃に救命センター入室となった患者。救命センターでは注射薬は医師が手書きの指示簿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA8A8EA691E0858B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日入院で看護師が11/27朝分の内服薬までセットを行っていた。それ以降は薬剤科で持参薬処方後にセットしてもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F78178AB6EE6B2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
リリカOD錠25mgを調剤しなければならないところ、75mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1652564BBB6B05A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々持参薬でワーファリンを3錠内服している。朝、医師よりワーファリン5錠内服へ変更指示あり。医師から薬剤師へ直...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F00657BE1CCEC5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
コーディネーターは夕方医師より指示受けをし、患者Aの朝方の右腰痛に対しカロナールの内服を試してもらうよう夜勤者...