事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2BEC688850FB92
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
臍帯脱落後、臍部周囲の発赤・局所炎症あり、消毒とゲンタシン軟膏処置で経過観察していた。臍部膿の培養結果で黄色ブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14EBCAFD21B51F4B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者。10/8 中日勤帯勤務者が配薬準備をした。 夜勤者が再度確認し、翌朝(10/9)配薬ケースを患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37A4CF0397BE41F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の為薬剤部の調剤が無く、化学療法薬確認の担当看護師(当事者)が同日の化学療法薬を病棟無菌室の化学療法薬調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0223FE9EDFA2E620
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時、脳外科手術V-Pシャント造設術終了。エコープローブを使用した。 12時20分、機械出し看護師は、手術器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF09B1475B587BBDE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
GC療法2日目。左前腕にルートあり。患者はベッドに横になっていた。シスプラチン投与終了後、次のメインとマンニッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7121A96FC7E08EB0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時に訪室すると輸液ポンプの電源が切れ、ヘパリン1万単位+生食86mLの残量が予定量より多いことを発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB460724822739BD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯から薬剤の投与速度が変更になり、日勤者が速度を指示通りに変更し、速度を変更したと申し送りを受ける。輸液速...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C934A7F32ED421E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
紫雲膏30gの処方に対して50gを投薬。 月曜日に前日の入院処方箋をチェックしたところ、「紫雲膏30g」の処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E22EA7FA24B458
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
てんかん重責発作のため救急搬送された患者で救命センターから小児科病棟に転棟となった。患者は絶食中のためヴィーン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C191E551518EFD0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時30分頃、持参薬確認のため病棟より持参薬(一包化)・お薬手帳が薬剤部に提出された。薬剤部にて14時40分...