事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H489CE24CF33C791B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部CT撮影のためCT台に移動中、徐脈からPEAとなり心肺蘇生。その後、徐脈を解除するためのペースメーカー挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H963E7E0E683CEB40
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテコラミン2剤（DOB3γ、NAD0.025γ）投与中で、9/8に呼吸状態悪化し転院方針となっていた患者。S...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3ABEE5851340061
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２型呼吸不全末期の患者に人工呼吸管理を行っていた。Ｖ６０を用いて非侵襲的人工呼吸管理を用いていたが、呼気ポート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69CD696810EB59FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間当直医師診察後、ＣＯＰＤで入院となった。入院時より酸素、経鼻カニューレ使用し１Ｌで継続されていた。その後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82B0C9B1458E3F89
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラジオ波焼却術施行開始、出力を上げ焼却開始した。約5分後に患者より痛みの訴えがあり、確認するとＲＦＡCool-...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H408C9539D80BE03F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査出棟から帰室後、４Ｌ／分で酸素投与していたが酸素中央配管に接続する際、２Ｌ／分で接続した。３０分後ＳｐＯ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6944AB579FC3A30A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始介助を行い、技師が脱血ボタンを押した後を引き継いだ。 透析開始ボタンを押したところ透析液圧上限アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C0357CEDEA9F920
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的大動脈弁置換術を行った患者で一時的ペースメーカーを挿入していた。発生日時の朝からペーシング不全を起こして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E20390F3B2ADA2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時からCHDF開始。受け持ち看護師はCHDF使用患者の看護が自立していなかったためリーダーにフォローを依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88D8CA2DB1731154
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肝細胞癌で２０１６年５月に放射線照射治療を行なったが、血球減少により治療中断（２３回中２０回施行）し、その後は...
▲
page
top