事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
214件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEACABFDA963C47BD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬としてプレドニゾロン散1％0.05g(プレゾニゾロンとして0.5mg)を内服していたが、持参薬が切れ、入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H237440DD400F9CCB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡検査依頼表に心疾患無、凝固剤内服無と入力され、前投薬にブスコパンの指示が出ていた。患者に確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H489CE24CF33C791B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部CT撮影のためCT台に移動中、徐脈からPEAとなり心肺蘇生。その後、徐脈を解除するためのペースメーカー挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1673E52A7F2AAA93
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
移植後患者であり、月水金でバクタを内服されていた。内服トレーニングを１／２７分から開始され、１／２９分のセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4F553C9AC826415
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌に対し低位前方切除術2日目の患者A。 8時頃にテルミサルタン（40mg）0．5錠を与薬した。その際PDA...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1C07690E04DD2C9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018/1/4、VSDに対して心内修復術が全身麻酔下で行われた。人工心肺離脱後に難治性の頻脈性不整脈が出現し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D9AC8BF8D60B5C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢1の新生児。出生時、蘇生が必要な状態であった。また、血液検査にて炎症反応が上昇傾向を認めたため、抗菌薬投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEC0FE0D2422FA74
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/19よりアムロジピンの処方切れとなっており、内服準備の段階で処方切れについては把握していたが、急を要する内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C5E154B8CDA1B9B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴速度間違いによる過剰投与。輸液ポンプを使用し、点滴投与中の患者。１２時交換の点滴が「生理食塩液５００ｍＬ＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H963E7E0E683CEB40
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテコラミン2剤（DOB3γ、NAD0.025γ）投与中で、9/8に呼吸状態悪化し転院方針となっていた患者。S...
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