事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEACABFDA963C47BD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬としてプレドニゾロン散1%0.05g(プレゾニゾロンとして0.5mg)を内服していたが、持参薬が切れ、入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H489CE24CF33C791B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部CT撮影のためCT台に移動中、徐脈からPEAとなり心肺蘇生。その後、徐脈を解除するためのペースメーカー挿入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5712407592A3F3DF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時40分、静脈留置針刺入部観察し抗生剤をつないだ。痛み等も症状なし。 11時、患者より腫れている気がすると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BF386299A55AC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
十全大補湯を252包取り揃えるところを、十全大補湯を189包、芍薬甘草湯を63包取り揃えてしまった。189包は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF116731D7DF5146B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
休薬指示の薬剤が3種あり、そのうちの2種が2/10より休薬、残り1種が2/18より休薬の予定であった。 各書面...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB2699E4FF45CDB0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時05分、悪心・嘔吐あり、医師指示のヒベルナ注25mg1Aを右腹部に皮下注射を行った。14時15分、特浴時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCED0562F494B017B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、ICUにて左前腕ルートよりニカルジピン持続投与、翌日転棟の際、ニカルジピンを投与していた刺入部の発赤・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD26B8C4D7ADFAA90
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
GBS保菌者の妊婦の場合、分娩前にビクシリン2g 1V+生食100mLを点滴投与し、分娩に至るまで4時間おきに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6980CBB12E1EE02E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/12に退院された。1/16、退院時処方のネキシウムをもらっていないと家族より病棟に連絡があった。 この時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BDD4EFA53FACDB7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシンの血中濃度測定が必要な患者。採血をしてからバンコマイシンを投与予定であった。採血前にバンコマイシ...