事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1C8CF3609250611
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウスで入院中の患者で2/5夕より内服開始され、同日より自己管理となっていた。2/7朝食後の内服を確認した際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14EBCAFD21B51F4B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者。10/8 中日勤帯勤務者が配薬準備をした。 夜勤者が再度確認し、翌朝(10/9)配薬ケースを患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE741794DB963B832
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/30 9時40分頃、当事者看護師が1人で患者の部屋に訪室。PDAにて点滴の認証をし、患者へ名前の確認を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C079A0F51F62AEA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析治療終了後、装置の洗浄を行うが、2017年11月21日透析終了後の20:00頃、当事者が機器を洗浄モードに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CB6DE555BBBC7E0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科術後、抗生物質の内服を自己管理可と入院時に判断した。本人より、昼に夜の抗生物質も内服してしまったと連絡あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0223FE9EDFA2E620
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時、脳外科手術V-Pシャント造設術終了。エコープローブを使用した。 12時20分、機械出し看護師は、手術器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H201FB0AC90B76625
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2017/12/19、合同カンファレンスにて、患者の透析時間など透析指示の変更があった。当事者1が透析の部門シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEACABFDA963C47BD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬としてプレドニゾロン散1%0.05g(プレゾニゾロンとして0.5mg)を内服していたが、持参薬が切れ、入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7F500FAED20F553
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の整腸剤の量を体重で計算したら、成人の最大処方量を超えてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE71252957E1E63DF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の抗生剤の時、メインを止めて抗生剤単体のみ投与しなければいけなかったが、メインを止めずに抗生剤とメインの両...