事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FCA37683B8C9F7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝食直前にトレシーバ２単位投与指示のある患者、自己注射にて投与のため食直前に訪室、点滴ラベルと注射薬剤を患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1643F552D416EA07
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E4671FFA90C626B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日主治医より午後退院する可能性があるとの話あり。 11時頃昼食後退院と決定する。心電図モニター装着していると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98F03BAF90A1B18B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集時に退院時チェックリストのみを用いながら最終確認を行った。その際チェックリストの持参薬の欄が「×」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA0910F4DB853DEA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レナデックス４ｍｇ ３錠 朝食後 ７日分 ８／２５に内服 の処方について、調剤日数の疑義照会をせず処方日数通り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADA766E41DDF8F38
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時55分、患者の呼吸器が接続部から外れており、発見した家族がスタッフステーションに伝えに来て気付いた。医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB56E105B5B9535C8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に４８ｍｌ／ｈで投与していたグルアセト３５注 ５００ｍＬが落ちきっていると家族から指摘があったと、次勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEE524ABEDFA0E14
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/22に薬剤師Aがマイザー軟膏5ｇの外来処方に間違えてロコイド軟膏5ｇを調剤し、薬剤師Bが監査したが気付かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5581DB1D4217878
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
胸部異常陰影で紹介いただいた方。胸部ＣＴで異常陰影を認めたが、高齢であることから本人・妻より精査加療の希望なく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD9B293CE3163598
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の残薬が合わない。７／３０昼分まであるはずの毎食後のカロナール錠の残りが７／２９夕分で無くなっているのを...
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