事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5004A67C2C4DF2D3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｈ３０年４月１１日患者さまよりいつもと違う薬剤が入っている旨、電話あり処方箋確認したところ、Ｈ３０年４月７日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E4581D22A5DEE5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１４からウブレチド錠５ｍｇ開始の処方（１日１回昼食後、１回１錠、４日分）が出されたため、金庫管理の薬であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD20A3003BB545184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
糖尿病教育入院を終え、午前9時30分頃退院した。その際、次回の外来までの血糖測定に使用する物品を手渡し、帰宅し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4E8528995D0707D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラウンド時に加温加湿器の点検を行った。その際に挿管モードで使用されており、マスクモードでの使用が適切であると誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB8764BE4BB39240
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴終了となり、本日から末梢点滴ヘパロックになる予定であった。持続点滴更新時に、ヘパロックルートとなるため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365AE9DC11098D50
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡予定で入院。入院時持参薬確認時、抗血小板作用のあるイフェンプロジル錠（3錠分3毎食後）を常用しているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB827514FAA32374
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの酸素無投与。 カテーテル室に出棟するため、19時39分にリーダー看護師がモニタ心電図を外し、IABP...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H390FBFC9B3B42DBE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CVポートから薬剤を投与予定であった。前投薬とともに、CVポート専用の針にセフィオフローコネクターSCを組み立...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C659513D5ADD838
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
嚥下造影から帰室後、人工呼吸器の電源が白色コンセントにつながっていた。CEが点検時に気づき、発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D96E220B3FF14DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳神経外科の視床下核刺激術の器械出しを担当していた。視床下核に電極が挿入され、本体は左鎖骨下の皮下に挿入されて...
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