事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E4581D22A5DEE5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14からウブレチド錠5mg開始の処方(1日1回昼食後、1回1錠、4日分)が出されたため、金庫管理の薬であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04ED263C3865C316
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時25分頃、朝食の下膳のため訪室。患者からグラクティブを誤って2錠内服してしまったと報告を受けた。主治医報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C67A09BA7C6BB0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
「フロセミド20mg 1.5錠 4日分」を調剤するところ、「フロセミド40mg 1.5錠 4日分」を調剤してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077E296BF4DA208B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺がん術後2日目の患者であり、5/16は80ml/hで投与していた。5/17より60ml/hへ減量予定であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1E9C73517DAC84
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/30 祭日の定期注射払い出し時に 薬剤師Aが生理食塩水2L 6本を監査し払い出すべきところ、 薬剤師Bが準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1348C6CCB90455
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化器内科外来受診中の患者本人から、4/10に処方された薬剤のうちピアーレシロップが同封されていなかったと連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2090F4D54F6F735E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後ナースコールがあり、訪室すると毎日夕食後に内服されているパリエット錠、アンブロキソール塩酸塩徐放OD錠の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H262EF8A9D7A621C0
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腋窩神経ブロック、静脈麻酔(プレセデックス)併用下。右橈骨遠位端骨折にて創外固定術施行。 消毒後、執刀医Aと助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H280CDD26DEA5905F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/29 アーチスト10mg 1T/2×朝夕食後 7日分での処方あり。0.5Tが7包しか調剤されていなかったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31C45EAE631801D6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素0.5Lで使用中。オペ出しのためコットに酸素ボンベを準備しボンベのバルブをopenの方へ回し流量計を1...