事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0312D2C7AD6BA668
報告年:2018
事例の概要:検査
事例の内容
10時頃、入院患者の採血が提出されたが検査結果報告済みであった。病棟への確認で、バンコマイシン投与前に採血すべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032B977D4C8A84B9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
在宅TPN用にエルネオパ2号 2000mLが処方されていた。規格違いの1000mLにて調剤されていたが、気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053A04DCEE7F8C5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急搬送された患者が救急外来で入院することが決まった。医師Aは入院決定まで担当し、入院後の指示は医師Bが担当し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088D7BD150FA7C92
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃カメラの受診者に処方が出たが、医師へ渡したカルテが別の受診者のものであった為、処方も別の受診者に出てしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ACB39EB9057776
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重10kgの小児に対してアセトアミノフェン0.5gが必要なところ0.1gのみ処方してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DD06F05A36B3DB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気泡の警報で運転が停止したままで、血液ポンプのみ作動しており。発見時まで約1時間30分ほど透析が行えていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B55EE973E0FA103
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4午前中にCCUより退出した患者の昼食後薬のアスピリン末の予薬忘れ。後ほど落ち着いた状況で処方カレンダーや...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CCEC9CEA48EF8B3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時投与予定のシプロキサシンの準備の際、本来大塚糖液5 500mlと取り出すのを、同輸液の250mlを取り出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FAE1F75902CEE44
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開頭腫瘍摘出術後の患者にベッドサイドモニタを装着し観察していた。入床出来ているのか確認しようと思っていたが、セ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD94660DB0CEC7F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
上行結腸癌術後で化学療法目的にて7月18日に入院し、初回XELOX+Bmab導入施行された患者である。7月18...