事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80F731FE2A09D4E3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
未熟児網膜症に対し、硝子体内注射施行した小児患者。前日の術前指示で術前散瞳点眼なしとあり、担当看護師が主治医に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32AD50FB9DC2BE53
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、手術準備中に麻酔器に新しいCO2吸収装置が付いていることを目視にて確認した。麻酔科医は患者入室前に麻酔器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H838A7A7A930EB9EC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
X線一般撮影室近くで、放射線技師よりレントゲン撮影禁忌となっている簡易グルコース測定センサーリブレをつけてきて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29D9CD179BF5716D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開心術に使用された超音波凝固切開装置「キューサー」の外筒カバーの先端に亀裂と、先端より1.5cmの部分に2mm...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F9644FB98474D1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時30分、主治医より9時34分に撮影した12誘導心電図の波形を見て四肢誘導の左右が逆であると指摘あり。当事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H523555397EDE90AD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
溶解液の生食を調剤し忘れ、定期注射カートへセットした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B89465E21C2C6A7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
リュープリン注射用1.88mgの処方オーダーがあったため調剤した。しかし、払い出された薬剤はリュープロレリン注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2497102E96ACF063
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中処方指示があったセフメタゾールナトリウム1gを生食水キット100mlに溶解するの忘れ、生食水だけを投与した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H413B44475BDDED00
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術後、手術室の委託業者に洗浄を依頼する際に吸水送水管の形状、・破損確認を怠ってしまっていた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4838AEACD63ECC8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼠径ヘルニア修復術が終了し患者が帰室後、委託業者と一緒に手術器械の破損の有無を確認している際、手用持針器のチッ...