事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00474820C89CF75A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
汎下垂体機能低下症の既往あり、気管切開+声門閉鎖術後より末梢点滴からソルコーテフ注50mg+生食50ml(1m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007526667FAC6708
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リスクラウンド時、酸素コルベンと酸素カヌラとの接続部が屈曲しているところを発見。患者に聞くと、酸素が流れていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00ED7B3459CA9FBC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラパロ下胆嚢摘出術の術後1日目。術後3時間後より安静解除となっており、見守りや介助等なくトイレ歩行や洗面所等へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0108E9094C21BEB6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理中の患者に吸入の指示が出た。当事者Aは繁忙であったため、同職者Bに吸入の実施を依頼した。 同職者B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111ECD7BD70E936
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4入院患者の荷物チェック時に持参薬についての確認を忘れてしまった。入院中の処方薬は処方されていた。次勤務の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011CBEE3A217DDDC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法室にて抗がん剤を投与している患者。他看護師より輸液ポンプ設定値のダブルチェックの依頼があった。輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0171C98C5F2CB93E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿管癌のため2泊3日で化学療法のため入院した患者。 インスリングラルギンBS注ミリオペン「リリー」を自己注射し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01942CD4423AB10E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者とは別の看護師が、朝、患者のもとへ伺った際にオーバーテーブルに前日のみものと思われる眠前薬が残っていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02043FDE3DA225F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧高値でニカルジピンを開始した。ニカルジピンルートのクレンメが閉じており、約10分間投与されずにいた。他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F40CC0A004851E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/8、退院サマリー準備のため、他院紹介状を確認したところ、エポジン750単位 2回/週投与指示であった。6/...