事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18DD37F4C242042B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/27に消化器サイザー28mmが紛失していることに気付き,過去の手術記録をさかのぼると4/11の直腸切除術の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4C5F82AB3EA41C5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
25日オンコールでPCI予定の患者と眼科のオペ患者を受け持っていた。眼科患者をオペ室へ送り出し間もなく循環器室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92419D65B4FA175F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時に更衣を行なう際にシーツの上にラベプラゾールがあるのを発見する。夜勤看護師へ内服について確認すると内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2E55C7F9D707899
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
平成30年04月11日、帝王切開後GCUに入室し、保育器のセットを行う際、上席よりコンセントやパイピングはすべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CED039EB73E085F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
各食直前薬内服中のため、食直前薬の準備のため配薬ケースを確認すると本日夕食直前薬のみケースについていないことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0219876F61260AE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時の検温でソックス発赤確認をする。 足背色黒く元々本人も黒いと話す、足背動脈は触れる、ASO既往あり装着の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAAC055722463B5C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時入室の手術準備中に足が引っかかってシリンジポンプがついた点滴棒を倒してしまった。 そのときにシリンジポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA1275153E55E479
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮質下出血保存加療で高圧管理中の患者。末梢ルート本体生食20ml/h、ニカルジピン10ml/h、ジルチアゼムの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF32BE7037C786C1D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌化学療法目的で前日入院した患者。本日朝食前のインスリンを投与しようとした際、残がないことに気づく。続きの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86F60129D5CE9CEB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎と両側胸水の治療目的で入院している患者に対し、毎日朝10時にビソノテープ4mgを2枚と硝酸イソソルビドテー...