事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D37417D478B37
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中アラームあり。訪室すると患者が座位になっておりアラーム解除。大丈夫か確認すると「大丈夫だよ」と返答あり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D5F2DF88B704ED
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左上腕PICCより基剤ヴィーンD輸液500mlを40ml/時で投与する指示であったが、輸液ポンプの故障で実際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02406DA4067FB674
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性頭蓋内出血で7/6に血腫除去術えを施行した患者。血圧150mmHg以下コントロール指示あり、ニカルジビン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0430C488FBD9CF1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者。6時半、9時、12時、15時、18時、21時にスタレボLの内服あり。23時30分にリーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AF3F50BCDDFCC7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎、肺炎で入院の患者。ソルデム3A500ml24時間ペースで末梢持続点滴行っていた。3棟5階から1棟1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D3D14E41DA0BE3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
28日朝食後から新しくネキシウムを内服するよう、処方が27日に出た。その処方箋が病棟に届き、ダブルチェックでセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DA528405FB636B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術の手術に器械出しとして入っていて、閉創が終わり針糸があるか数を確認していたところ、針糸が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057866AA51541DC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D82F74994B18AB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月15日分の昼の配薬時に、残薬が日数と合わないことに気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09290DC7908B61D6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より腹痛・頭痛の訴えあり、患者と相談し痛み止めを使用することになり、PCの必要時からソセゴンの指示を実施し...