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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1348C6CCB90455
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化器内科外来受診中の患者本人から、4/10に処方された薬剤のうちピアーレシロップが同封されていなかったと連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D050D04D572CD56
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
リュープリンの接種で予約の患者。 薬局への注射薬剤依頼漏れのため準備できていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78D99AB485ED79B3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、8月17日に集学センターで化学療法の点滴を受けた。当日集学センターで制吐剤であるイメンド125mgを服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H871348C4345887A7
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
プライミング開始後ダイアライザーの間違いを指摘され、指示のダイアライザーに変更した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98168B87D4B45B96
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF申し込み医師から鎮痙剤オーダーがスポラミンで指示されていた。検査当日、患者からの問診票を確認ずると前立腺肥...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA706B357CACF1CC6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰に投与したが、気道確保し数分経過観察した上で、意識が戻った。 NPPV管理下にあり胸郭の挙上は継続して見ら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA88219325265B0F0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日本向けの投与方法であるmFOLFIRINOX療法にて、急速投与の5?FUを投与なしにて行っていた。7サイクル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAA062F853904626
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法センターでは、日替わりリーダーが、化学療法3日前に患者氏名、レジメン入力、採血の有無、化学療法ベッド予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB02D379485A77871
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で化学療法(キイトルーダ)を受けた患者がいた。 キイトルーダの点滴が終了後に生理食塩水を流し、それがすべて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB742D9AE89F5A372
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
RーCHOP療法3コース施行目的で化学療法センター入室。本日はリツキサン投与日であるため、静脈確保前にレスタミ...