事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1E9C73517DAC84
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/30 祭日の定期注射払い出し時に 薬剤師Aが生理食塩水2L 6本を監査し払い出すべきところ、 薬剤師Bが準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9BC5EE0A77E020
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファドールが以前出ており、今回は違うのが出ていると確認して調剤したつもりが、セファドールを取っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35EEC787761B3E87
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／8 規格の異なる薬剤が調剤、監査されていることに、ミキシングするために製剤室に入れる際に他の薬剤師が発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H390FBFC9B3B42DBE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CVポートから薬剤を投与予定であった。前投薬とともに、CVポート専用の針にセフィオフローコネクターSCを組み立...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4257CF2B86848175
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウラリット配合錠を取り揃えるところをウラリット?Ｕ配合散を取り揃えた。監査者も気付かず患者に交付された。翌朝患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BEFAC6E7B28593E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルメトロン点眼0．1％のところ、思い込みでヒアレイン点眼で調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5004A67C2C4DF2D3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｈ３０年４月１１日患者さまよりいつもと違う薬剤が入っている旨、電話あり処方箋確認したところ、Ｈ３０年４月７日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H573C4E342B8B5117
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デカドロン錠４ｍｇを０．５錠を２包調剤するところ、４包調剤して、監査者も気付かず、患者様に渡った。患者様より、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60F22ED63530B6F9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日日勤帯中に緊急入院した70代、女性に男性にしか適応のないユリーフが処方されていたが処方監査で気がつくことが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64AAC93C8B8B635C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アシノを調剤するところ、誤ってファモチジンを調剤
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