事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2EE831439BE66F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プライミング時、フサン50mgと5％ブドウ糖15mlシリンジ接続する際、用意された薬剤が指示書とシリンジに記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1016C5D007500FAF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日処方日で、処方箋を担当看護師が本人のベットへ配布したが、配布時の名前確認を怠ってしまい、他の患者の処方箋が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA4C78C614C4CCA2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析センターにて17：20頃定時の血圧測定を行った際に、透析中であるはずの透析装置が停止状態になっていることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6030C940C7D67DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センター訪室時、透析中のコンソールの警報表示灯が赤点灯していたので透析液供給装置の確認を行った。担当の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD0A1F3E790E29B8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前に、DW、ダイアライザー等指示の確認を行った。現体重とDW読み上げ、体重が書いてある紙の横に本日の除...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD06F05A36B3DB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気泡の警報で運転が停止したままで、血液ポンプのみ作動しており。発見時まで約1時間30分ほど透析が行えていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6C54D914C837872
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が2018年4月12日に透析センターにて外来透析業務終了後に行う透析装置の配管洗浄を行った。その際オンラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H484771DFC334DF55
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始１時間半経過した頃、脱血不良のアラームがなった為脱血側穿刺部の固定直しをしようとテープを剥がしたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20EF2507DAACD822
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・DRY-01の現在時刻と表示時刻のずれにより、18日午前の透析開始時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H972D374CF75C4C7E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
HD後半時間、機械のアラームあったためベッドサイドへ行きアラーム確認し点検済んだところ、一緒にアラーム確認・点...
▲
page
top