事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
176件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5672C3D8C0A85AFB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月４日に患者Ａの８月６日、７日の乳酸カルシウム（朝・夕）を内服トレーにセットした。８月６日９時頃に患者Ａの担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90C248560DF729DF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養にて内服する予定の昼食後薬を投与し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3A41B781E49454
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群、糖尿病性腎症で体液管理・教育目的で入院している患者。当事者は日勤で患者の担当であった。 患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF3C41BF7A05CA85
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬、貼付薬を自己管理されている患者様。 ８／１５の定期処方日はお盆であり、８月９日に２週間分の薬剤が届いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20302E8AAE4CE4A7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アスケート錠が増量になったため、定期処方から臨時処方に切り替わった際にセイブル錠とロゼレム錠が処方されていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC00EAFF64B1E4464
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
降圧剤を必要のない患者に処方して患者がそのまま服用した。バイタル測定し経過観察してその後も特に問題はなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H573A32B3C4151288
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月１５日日勤に配薬するはずであったアンブロキソールを飲ませていなかったことが、同日の準夜帯で発見された。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB5EFB96EF8ED69
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
DWHを用いた食物禁忌情報入力検索時に、患者プロファイルへ食物禁忌情報が入力されているが、食事オーダーへ反映さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD88B6349C1E69F6A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢点滴にてオキファストによる疼痛緩和を行っている患者であり、５／２７準夜帯で薬剤の交換を実施した。５／２８の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E44A6C65FC6255F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のサインバルタとテルネリンを配薬していなかった。翌勤務の看護師が残数が多いことに気付き、発覚した。医師...
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