事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032B977D4C8A84B9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在宅TPN用にエルネオパ2号 2000ｍLが処方されていた。規格違いの1000ｍLにて調剤されていたが、気がつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C67A09BA7C6BB0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「フロセミド２０ｍｇ １．５錠 ４日分」を調剤するところ、「フロセミド４０ｍｇ １．５錠 ４日分」を調剤してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127A2018291B9E7F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフカペンピボキシル塩酸塩小児用細粒240mg1日3回の処方。2歳で体重が8kg。小児では用量が多いので、疑義...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DF716D12A1C963
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＫＣＬ２０ｍＥｑのところ、アスパラギン酸Ｋ１０ｍＥｑで調剤してしまった。病棟にて、投与前にＮｓが気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDF30AEED897D38
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・リプラス500ｍｌを調剤するところ生食500ｍｌを払い出し、2回分施行されてしまった。（No.6528 No...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A6D7F699C9EF21
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月３０日付の退院処方で、調剤された薬剤を監査している際に、テルミサルタン錠４０ｍｇ（金色包装）があるはずのと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23D5A4331674E974
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頓服処方イブプロフェン錠（100mg）3錠5回分疼痛時の処方。小児において1回量が多く、疑義照会したところ1錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280CDD26DEA5905F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/29 アーチスト10mg 1T/2×朝夕食後 7日分での処方あり。0.5Tが7包しか調剤されていなかったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2F45FE37D966CC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤済みの処方薬を監査したところ、1回分スタートをずらす旨のコメントがあった。 10日夕スタートの処方だったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BF35CC91F9CDA7A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の午後入院した患者で、医師からビオスリー配合錠1日3回食後の指示が出た。薬剤師は半日で不在なため看護師は...
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