事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
4件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6BFC88EF545395
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＡＰ開始時に抗凝固ラインのクランプを開放していなかった。開始から２０分後ＩＰ閉塞のアラームが鳴り、事態に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H342B9974499E912E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時車椅子で血液浄化室に入室。抗生剤が側管から流れていたため、クランプする。 10：30 透析開始時に、点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C958D2ECC2ADB86
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１はＤＷの変更があり、コンソールの目標除水量を０．３から０．８に変更したが、記録は０．３→０．５と記載。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCB234D8AD98587D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ちA患者の迎えの連絡が透析室よりあった。看護師3名で迎えに行く。A患者のベッドからはベッド、エアマット、...
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