事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC67E3E211FE5D5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＩＣＵ看護師が定置型保育器を使用しようと加湿槽に滅菌水を入れようとしたところ、加湿槽の中にクロスガーゼが残さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3066C803CFDCB08F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８トリソミー、食道閉鎖、心房室中隔欠損症の児。生後１ヵ月１８日。児は１日３回（５時・１４時・２０時）フロセミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H689F5A132CC2C117
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時処方である、６時分の内服忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68A1ACEDE3CCC73A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在胎２９週３日、７３４ｇで出生。２９週５日、６８８ｇ、日齢２。１６時にヴェノグロブリンＩＨ、２ｍｌを投与速度０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C37FB41FF722E7A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素送気中の小児が授乳のため、酸素流量計を授乳部屋のアウトレットに移した。授乳後、NICUのアウトレットに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H940DE023A3252DC7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＩダブルルーメン留置されシリンジポンプを使用し点滴持続投与されいていた。１４時ＰＩ緑ラインの閉塞ランプが３個...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1C907587C4157FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
極低出生体重児の小児患者。慢性肺疾患のため18時にデキサート0．1ｍL（デキサート注0．5ｍL＋生食2．8ｍL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5890C92C7DFC738
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／９ ３時分のフロセミド静注を投与し忘れたことに気がつき、当直医に報告し６時に投与した。３ヶ月３日 ２４２６...
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