事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06C64456B030BDDB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続透析を行っており、抗凝固剤はナファモスタットを５％ブドウ糖液に溶解し、シリンジで投与していた。 １３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F094144016B2102
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月２８日オメプラゾール２回／日のオーダーが元々あった。８月２７日長日勤帯でランソプラゾールの処方があった。ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4263CC41BAE69CE5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を交換する際に、薬剤の種類について担当看護師と看護師Ａと一緒にダブルチェックを行った。その後医師の指示通り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437AAA0E6875E938
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＣＳＹＳの点滴指示流量ではフロセミド３ｍｌ／Ｈ、ニトログリセリン１．５ｍｌ／Ｈとなっていたが実際のシリンジポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58F6EA44CA7B324E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産、低出生体重児の児。１３時からＡＢＲ予定であるため、トリクロリールシロップの指示が出ており準備を行った。ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70D55A7889DA43C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DCの機械チェック時、DCパッドとコードが本体機器と接続されており、簡易動作チェックを行った。ペーシングチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H830CF4072EF89288
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動脈閉塞のため、左Ａシースから動注療法でウロナーゼを投与していた。８／２３、左下肢疼痛増強のため再度カテーテル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE71E7664677DDE16
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用オートセットＣＳ?ＡでＡＳＶモードで使用していたが勤務開始時に機器の電源がＯＦＦになっており、約９時間作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8D8A391E802650F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ラインを輸液ポンプにセットする方法を誤った。
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