事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3E6E7573E1A058E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後のone night PCAに貼ってあるラベルの名前が他人の名前だった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A5615EA7B96242C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5月11日ラパ胆OPのため、手術用ベッドに造影時に使用予定のレントゲンカセッテをセットしていた。しかし、術中造...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A8A9C246FFA7A6C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の器械出しをしていて、10?0黒ナイロン(針付き)を生食ガーゼにくるんで受けわたす決まりとしているが、術者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB62F24338B7C05F1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室持参薬剤に、閉創前静脈注射指示のあるトラネキサム酸注1gがあった。手術経過から、閉創になるタイミングで、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AEE026A8099EAF2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管介助時、スタイレットが抜けず。再度やり直した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9187BB0BE8B9FB1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮筋腫にて子宮内膜焼灼手術施行。医師からの術前使用機器オーダーは、電気メス、子宮鏡、IPC(間欠的下肢空気圧...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22137DDD830F39B2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が膝にテーピングをしていることに気がつかず対極板を貼り、電気メスを使用してしまった。 受け持ち看護師Aは副...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4355FF451B256249
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Endo GIA パープル60mmの「しゃくれ」と「ストレート」を間違えて術野に出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F06BD5CDEB183DA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胆石性急性胆嚢炎に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術施行。 入室から麻酔終了までは、外回り看護師A(外回りを一人で担当す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5735C71EF27FE523
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下結腸左半切除術を施行していた。結腸を切除する際、自動縫合器を使用しており、4発ステープルを使用した。ス...