事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
89件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041F5A032C15F652
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は眼科の手術の直接介助をしていた。手術終了後、器械カウント後の一連卓子上にオジルセットの器械が載せられて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7C6C947E33DA9F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は口唇悪性腫瘍の外回りについていた。手術は仰臥位で行なわれ、患者はフットポンプを両下腿に装着していた。フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13FBCC41498FF135
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、縫合針を紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14444D62C33A0B93
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術での麻酔導入時に、鉗子操作でカメラポートのブランドチップ12mmを開ける際、鉗子で掴み、器械台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15AA20EE74A1F212
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
切断指再接合術で器械出し看護師を途中で下ろし医師が術中の器械の管理をしていた。使用したマイクロセットと切断指コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16972E0DC4E153FD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下の手術を予定された。麻酔導入し気管挿管後、人工呼吸器につなぐと、毎分数十回の頻呼吸、換気量10‐30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18DD37F4C242042B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
４／２７に消化器サイザー２８ｍｍが紛失していることに気付き，過去の手術記録をさかのぼると４／１１の直腸切除術の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2A96D61A4A8CB6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前投与予定のセファゾリン0．5g（粉末バイアル）を生理食塩水100mlに希釈すべきところを、ロクロニウム50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22137DDD830F39B2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が膝にテーピングをしていることに気がつかず対極板を貼り、電気メスを使用してしまった。 受け持ち看護師Ａは副...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2497102E96ACF063
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中処方指示があったセフメタゾールナトリウム１ｇを生食水キット１００ｍｌに溶解するの忘れ、生食水だけを投与した...
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