事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H547E5481458129C9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
喘息発作のため入院の患者。寝前薬のモンテルカスト錠10mgの配薬し忘れた。7月21日準夜帯勤務の看護師が発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B12C9D827964046
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
線維形成性小細胞腫瘍に対して化学療法を行っている患者。内服薬として、ダイフェンを1日2回の朝夕食後を月・水・金...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB055C031F7619539
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群/腹水貯留、アミロイドーシスのため入院中の患者の10%大塚糖液《500mL》 1 袋、 キドミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A62CD0400601DEE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG目的にて入院となった。メトグルコ内服中であったが、持参薬の内容を確認はせず、そのまま薬剤科に依頼した。メ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3D53AB516BD154A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:30頃訪室時、末梢点滴本体が20ml/hで速度調整されていたが、2時間ほど遅れていたため輸液速度を40ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24BF7A3F73E329D4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の配薬をリーダーに頼んだが、エルカルチンだけ配薬されていなかった。リーダーが配薬した後に正しく配薬されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C2E2686354A08DC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月31日に内服開始していたセフカペンの残数を数えると、セフカペン1錠が多いことを発見。8月2日に内服していな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D56C95C3759691A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎生検後、ソルアセトF輸液を88ml/hで投与していた。11時30分に当事者が訪室し、滴下速度を確認し退室した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76282F2740632D75
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌にてDCF療法2クール目の患者の末梢点滴より、5FUとシスプラチンが血管外漏出して刺入部より1mm程度の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2CEF18CEE43C8B3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は19:00に患者からナースコールがあり夕食後薬を配薬した。19:30に同患者へ夕食後薬を持参して訪室し...