事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111ECD7BD70E936
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4入院患者の荷物チェック時に持参薬についての確認を忘れてしまった。入院中の処方薬は処方されていた。次勤務の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02043FDE3DA225F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧高値でニカルジピンを開始した。ニカルジピンルートのクレンメが閉じており、約10分間投与されずにいた。他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E4581D22A5DEE5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/14からウブレチド錠5mg開始の処方(1日1回昼食後、1回1錠、4日分)が出されたため、金庫管理の薬であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F40CC0A004851E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/8、退院サマリー準備のため、他院紹介状を確認したところ、エポジン750単位 2回/週投与指示であった。6/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03197A5024D6293D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院の患者にハンプ持続投与指示があったが、末梢静脈点滴本ルートの側管より接続されていた。また、定期でラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0430C488FBD9CF1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者。6時半、9時、12時、15時、18時、21時にスタレボLの内服あり。23時30分にリーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048098BD1E0EA0A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
用時に外袋を開封し必ず大室を両手で強く押して隔壁部を開通していなかった。遮光カバーを掛けた為、大室液1と小室液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AF3F50BCDDFCC7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎、肺炎で入院の患者。ソルデム3A500ml24時間ペースで末梢持続点滴行っていた。3棟5階から1棟1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DA528405FB636B
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術の手術に器械出しとして入っていて、閉創が終わり針糸があるか数を確認していたところ、針糸が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04ED263C3865C316
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時25分頃、朝食の下膳のため訪室。患者からグラクティブを誤って2錠内服してしまったと報告を受けた。主治医報告...