事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
348件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF89CD5CF827A81CB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時頃訪室した際に、昼食時に配薬した薬を発見。夕食時とほぼ同じ内容の薬であり、夕食時の薬の時間と近いため昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FC6D9407EEA1FAC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の飲み忘れ。朝内服薬を配薬し、床頭台においたが飲んだことを確認しておらず、昼過ぎになり内服薬が残っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H551EA9D7C38F821E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜にて食前薬・食後2時間薬をセットしダブルチェックした。このときに起床直後薬があったことに気付かなかった。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EB194F38B74BD68
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折により６／２１腰部椎体形成術施行し、術後１４日目の患者。７／６から寝前の定期内服薬がペロスピロン塩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A0B008715329B5B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／９ １０：３０頃 輸液ポンプ使用し、２ｍｌ／Ｈで時間輸液のはずが、４ｍｌ／Ｈになっている。変更があったか確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A616211BAE1B727
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全で、認知症、筋力低下があり、看護師が内服介助を行っていた患者。当事者は８／２０の長日勤者であり、夕食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H934BC0EC904E75B5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準点時、エフェドリン４０ｍｇ１ｍｌを生理食塩水で希釈してトータル１０ｍｌの指示であったが、エフェドリン２０ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3713C0F381E43D0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月5日の夕方に大建中湯とラックビーN微粒の与薬があることを確認する。その後、患者の経腸カテーテルを白湯フラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE99F7943ED26412B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の知識や当院院内処方の内服方法への理解が充分でなく、飲み忘れや重複があり、７／３に内服の確認をするために空...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE95410B275931EB2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝訪室し、朝食後に内服する薬を患者本人に配薬した。配薬後に残数確認を行ったところニフェジピンＣＲ錠４０ｍｇを１...
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