事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B55EE973E0FA103
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/4午前中にCCUより退出した患者の昼食後薬のアスピリン末の予薬忘れ。後ほど落ち着いた状況で処方カレンダーや...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0502B108DD0000D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/1にノボラピッドの臨時処方あり、調剤・交付した。調剤後、調剤助手が期限切れリストに従って、4月期限切れ薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A0B008715329B5B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/9 10:30頃 輸液ポンプ使用し、2ml/Hで時間輸液のはずが、4ml/Hになっている。変更があったか確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H573AD9F2D4EC7002
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析のため出棟する前に点滴をしようとした。その際、持続点滴だけでなく10時分の抗生剤も側管から投与してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88B5AE4A73787A8E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA0D0F60A51441C4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬の配薬忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4DAC47B092E1F2E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アテ゛ホス錠を調剤するところ、誤ってカルナクリン錠を調剤、。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5BD6A890DED6D45
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発骨折にて入院中の患者。飲水は可能であるが絶食の指示あり。栄養摂取カロリー変更のため、15時頃「あとで持続点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9133E103C56C26B7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後のラグノスゼリーの配薬を忘れてしまい、日勤者が昼食後薬を配る際、ラグノスゼリーの残数を確認し1錠多かった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5432C84D2AFD088B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い