事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5672C3D8C0A85AFB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月4日に患者Aの8月6日、7日の乳酸カルシウム(朝・夕)を内服トレーにセットした。8月6日9時頃に患者Aの担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5AD356D312BC44D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/20の18:30に患者に夕食前薬を配ろうとしたところ、乳酸カルシウムとエパルレスタットが1回分多いことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71FB72CD31F436AB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別時、薬の情報紙がなかったため患者がセットした用法をそのまま記載した。ハイリスク薬のクロピドグレル錠7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A59C6A5CF5E1519
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中内服看護師管理の患者。当院処方の術後抗生剤と持参薬の薬袋があり、持参薬は配薬したが抗生剤の配薬を忘れた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24BF7A3F73E329D4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の配薬をリーダーに頼んだが、エルカルチンだけ配薬されていなかった。リーダーが配薬した後に正しく配薬されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D56C95C3759691A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎生検後、ソルアセトF輸液を88ml/hで投与していた。11時30分に当事者が訪室し、滴下速度を確認し退室した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H397AC9323D4CE182
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/21 8:30に本日午後よりTUR‐BTのOPEがある患者の前日19時のセンノサイド12mg2錠が術前セッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45B3BC0A031B93C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FDAF6FD5B3CE17F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月2日に頚椎症性脊髄症に対して椎弓形成術を施行した患者。持参薬でムコスタ錠100mgを朝・夕食後の2錠/分2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H808FDC8FE182D6A7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰津佳