事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H547E5481458129C9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
喘息発作のため入院の患者。寝前薬のモンテルカスト錠10mgの配薬し忘れた。7月21日準夜帯勤務の看護師が発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86B843577DC83AA5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブレーションカテーテルにてブロッケンブロー施行後、シリンジポンプにてヘパリンを2.0ml/hで持続投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B29597907026C28
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析前にリズミック内服させ出棟の指示があり服用させたが、その日より朝食後の内服にリズミックもセットされていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9054DABBF28D203
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
食欲低下あり食事摂取量が悪く、朝食前のボグリボースOD錠は食後薬とともに内服させる予定であった。入院等があり配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1983E67E790805B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の昼食後薬であるロキソプロフェン錠60mg1錠、レバミピド錠100mg1錠、メチコバール錠500μg1錠、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D5D4003A1B35547
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月29日(術後5日目)より、持参薬の自己管理練習を開始した。8月1日自己管理3日目評価は問題なし。8月5日本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F424039AC8C3CDA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時に朝食後薬が床頭台に残っていることに気付く。本人は飲んだか飲んでないか覚えがないと話す。朝の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3F086EDF6948B9B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与指示忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D029A718C740C13
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
パクリタキセル+ハーセプチン治療中の患者。穿刺係がルート確保、デキサートやグラニセトロンなどの前投薬をしている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58359D8312DAFC02
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左腎がん、肺転移、リンパ節転移、骨転移があり、呼吸困難感が強く、ステロイド、緩和治療を行っている患者。7/7深...