事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
222件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H547E5481458129C9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喘息発作のため入院の患者。寝前薬のモンテルカスト錠10mgの配薬し忘れた。7月21日準夜帯勤務の看護師が発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86B843577DC83AA5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーションカテーテルにてブロッケンブロー施行後、シリンジポンプにてヘパリンを2.0ml/hで持続投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1983E67E790805B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の昼食後薬であるロキソプロフェン錠60mg1錠、レバミピド錠100mg1錠、メチコバール錠500μg1錠、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCB08396E01F2E25
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前に患者の血糖値67mg/dlだった。指示では75mg/dlでブドウ糖服用の指示が出されており看護師はブド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4087C23A98B45395
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日3回の抗生剤投与であり、Dr.からの時間指定が点滴ラベルに表示されておらず前日日勤看護師が口頭指示にて確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB09A1F988C3397
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
水封水忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3F086EDF6948B9B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与指示忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB5EFB96EF8ED69
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
DWHを用いた食物禁忌情報入力検索時に、患者プロファイルへ食物禁忌情報が入力されているが、食事オーダーへ反映さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4CC3929CE301A3D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬の際、看護師が一包化された内服薬を患者の手のひらに置き、飲むように促した。患者が薬を飲む際に、「薬を一つ落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9E9A1138EFA8B43
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食未摂取であったが、朝食後に含まれるメトグルコ錠250mg2錠を内服させてしまった。準夜勤務者に申し送る際に...
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