事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
130件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11485538CDFC790D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰ導入時、処方圧をオート４?８ｃｍＨ２Ｏのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの４?２０ｃｍＨ２Ｏのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CD59A5A6B6641B0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尋常性乾癬の患者へヒュミラ４０ｍｇ投与を行うところを、その後の診察で投与する予定の別の患者のヒュミラ８０ｍｇシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6A1CF7E9880FC9C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は創処置があり、その際、医師が鑷子、クーパーを使用した。その後、汚染したガーゼとともに鑷子、クーパーを置い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5D04A22B4A2DE57
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤明けで、患者が自己管理していた持参薬処方の外用薬を看護師管理に変更しようと持参薬処方を確認していたところで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA07C861713FE629C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
壊死性筋膜炎に対し、切開排膿術後にICU入室。挿管帰室のため、帰室直後から鎮痛鎮静開始の指示であった。フェンタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H625714C72EDBF540
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虫垂炎にて緊急入院した患者。補液が日投与の指示あり。0時よりバッグを16時までに終了予定で滴下調整していた。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EA8914623D5080E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/29、アブレーション帰室後、覚醒不良と嘔気があるため、帰室後すぐには持参薬の返却はされなかった。22時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0454DB2DB61313EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査中当該患者のモニタ連携がされていなかったことが同検査室の検査を引き継いだ他看護師によって発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA69639F1E6389773
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病のため血糖コントロールで入院。持参薬の残数にばらつきあり内服は前後確認とし日勤者が内服前後確認の説明と食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4A75BDF29A17200
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左網膜前膜で左ＰＥＡ＋硝子体手術後の患者。咳があるためアストミンを内服していた。５月８日昼食後のアストミンを配...
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