事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF34FDDA86D0CD9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98B750CB7A6AD430
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時オキシコンチン以外の内服薬・書類を手渡した。患者は着替えていなかったため一度退室し、再度病室内の忘れ物確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AEE026A8099EAF2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管介助時、スタイレットが抜けず。再度やり直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8B2CFCD3C2BA150
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時１５分に準夜帯看護師が訪室した際病室に患者がいなかった。１８時１０分ナースコールがあり訪室すると９時から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF37518E11804CD79
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期注射払い出しの際、SPDにより集計表のピッキングが行われたが、薬剤の数量・置き場所が間違えていた。そのこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H812BD33EDC73746C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析出棟前に人工呼吸器が外れており、人工呼吸器外れのアラームが作動していた。担当看護師は、別の患者の皮膚処置に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49A22AEB21FAAE42
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少与薬準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7041D565F172F400
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱傷、敗血症疑いの患者。抗菌薬を投与していたが、処方はあるがPIMSの継続忘れでクリンダマイシンの投与が2回さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8E59D0EE08D23D6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／16 日勤リーダーのため入院患者の内服薬の配薬を行っていた。 該当患者は術前より指示簿に 【循環器の内服は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF6099F8948206B4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護助手より受持ちでない看護師が点滴を受け取り、受け持ち看護師の元へ薬剤を持参。PIMS指示の使用薬剤までは声...
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