事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BF35CC91F9CDA7A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
土曜日の午後入院した患者で、医師からビオスリー配合錠1日3回食後の指示が出た。薬剤師は半日で不在なため看護師は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94DF97ABF66E089B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／10CF予定の患者、前日に前処置でセンノサイド12mg2錠内服処方あったが、気づかず確認わすれで内服を渡さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DF7A25A9E886927
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェブリク10ｍｇ1錠1×5日分の処方に対し7日分で調剤し病棟へ払い出していた。看護師が間違えに気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD97FC6D4B1AC5356
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法で一ヶ月に4回入院される患者さん。本日も午後から化学療法を行っていた。夕刻16：30頃、薬局から上がっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H812BD33EDC73746C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析出棟前に人工呼吸器が外れており、人工呼吸器外れのアラームが作動していた。担当看護師は、別の患者の皮膚処置に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C25DEBED8F6FD76
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉創時にガーゼカウントが合わずＤｒの手を止めてＯＰを遅延させてしまった。 看護師Ａは１６時に出勤し、器械出しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA432E2B0D18F6F25
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジプレキサザイディス錠５ｍｇが３錠／１日３回毎食後３日分で処方された。他薬剤と併せて一包化臨時処方となっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCC64D3933B365ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頸椎症性脊髄症で椎弓形成術後の患者が、頸椎の精査目的でMRI予定であった。スタッフよりドルミカム5mg1Aを薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054A354669510BEF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高次脳機能障害のある患者に対して、夕分の内服薬を与薬しようと訪室すると本人がベッドサイドに立っていた。本人であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H830CF4072EF89288
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動脈閉塞のため、左Ａシースから動注療法でウロナーゼを投与していた。８／２３、左下肢疼痛増強のため再度カテーテル...
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