事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE94A4AC8A9F6B709
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入眠中であったが、採血と朝食、内服のために声を掛けて一時的に覚醒していた。8時10分に朝食後薬のレバミピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA7092C593B187D7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月7日、経腟分娩された。同日より、経腟分娩後の定時内服でカロナール6錠分3、パルタン錠3錠分3で内服開始とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCDF407D947941A0D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
妊娠糖尿病の患者(前回帝王切開、出血、陣発)。 緊急で帝王切開となり、手術前に1度は血糖チェックが必要と思い、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4C232F31441AEFF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後訪室すると、点滴投与されていないままの状態でいるのを発見。11時からシャワー浴へ。シャワー後点滴を再度つな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0277F614B5793DD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/13 10:30に受け持ち患者の投薬車を確認したところ、7/13朝食後からの処方薬セフジトレンピボキシル錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD80DE20607DD624
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腎生検実施後の患者の心電図モニターのセントラルモニターとの連携をし忘れており、約5分間電子カルテに記録が残らな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF802CFCA002481DB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時51分に分娩.10時16分に医師よりセフカペンピボキシル塩酸塩の処方があり,直ぐに投与するよう指示を受ける...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF9B3944C823C18D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目にて訪室時、クリバリンのルートが床に落ちて薬液が流れているのを発見した。左ルート(メインとクリバリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DEED690951DD356
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開の患者係として手術に入っていた。薬の指示が直前までなく、ブリーフィング後に担当麻酔科医より口頭にて薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66290B9E64CFD94E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7:45頃、同室者の点滴を見に行くついでに朝食後薬のイメンドを配薬しに行った。患者は不在であった。8時にグラニ...