事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2237E3ADF719B0C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルスルチアミン錠２５ｍｇ３錠の処方であったが、フラビタン錠１０ｍｇ３錠を間違えてピッキングし、鑑査者も気付か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE448D9E11076BAA0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖で入院。入院時より血糖測定4検、インスリン固定うち施行していた。 本日昼食前自己血糖測定施行していただき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAAC055722463B5C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時入室の手術準備中に足が引っかかってシリンジポンプがついた点滴棒を倒してしまった。 そのときにシリンジポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDDBDD07C54486C1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
運動誘発性アナフィラキシーショックで入院した方。酸素経鼻１L施行中。 皮膚科外来受診の為、酸素付車椅子で夫付き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC101D997F3C13A9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＳＧとＭＳＬＴ検査目的で入院中の患者。モディオダールとリーマスが退院処方として出ていた。モディオダールのみ患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDD8E6A562D0D137
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リユースで使用している物品を誤って破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66A1FD0B47A046E6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１２付け定時処方で処方されていた昼食後薬を配薬するために、患者の薬袋から１回分を取り出して６Ｒを確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A754477D6946612
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８：００に十二指腸チューブより内服予定であったトピナ細粒１０％１５０ｍｇ／回、リボトリール細粒０．１％ ０．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H509C07E76E59BE8A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：２１透析開始後の３回目チェック時、抗凝固剤の投与速度が指示速度と異なる事を発見（指示5．0ｍｌ／ｈ、発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048098BD1E0EA0A3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
用時に外袋を開封し必ず大室を両手で強く押して隔壁部を開通していなかった。遮光カバーを掛けた為、大室液１と小室液...
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