事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4070CA9F03A65DED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の準備ミス 分娩室入室準備の時に、入室予定妊婦の点滴ルートがあると思い込み、５％ブドウ糖液に アトニン５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66A1FD0B47A046E6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／１２付け定時処方で処方されていた昼食後薬を配薬するために、患者の薬袋から１回分を取り出して６Ｒを確認したと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAFAA141A9809212
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹腔鏡下手術当日、9時に帰室。10時から受け持ち開始。帰室後4時間で歩行可の指示あり13時に離床実施。 持続点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92C6D38EA7E1D598
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に内服するトラクリア（ＰＴＰシート）を配薬し忘れていたことを、次勤務者が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048098BD1E0EA0A3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
用時に外袋を開封し必ず大室を両手で強く押して隔壁部を開通していなかった。遮光カバーを掛けた為、大室液１と小室液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFD35F21BAF32EA5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
起床時にチラージンＳ錠２錠分１で内服中の患者。夜勤帯で朝の内服薬をセットしている際に残数が３錠あり１錠多いこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46125EC0DE2C8EF2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
35Ｗ切迫早産で入院中。リトドリンとマグセント点滴中。 4：30頃マグセントの完了アラームが鳴ったため訪室。交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAEA7E2C7581BD64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換の２１ｍｌ／ｈで投与するグルアセトが急速落下し、１２０ｍｌ／ｈで投与されているのを翌勤務看護師が発見す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63A8EF8C1A87BD9C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジーPC SIMVモードで人工呼吸器管理中の患者を深夜で初めて受け持った。（日勤では4から5回受け持ちし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD83F980988B01399
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室すると点滴（ソルデム３ＡＧ５００ｍＬ、１０％塩化ナトリウム４０ｍｌ、ビタメジン０．５Ｖ）が４時間分早落ちし...
▲
page
top