事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CED6A04AF45ECEB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
個人薬剤カートにて調剤されている０時開始分の高カロリー輸液が、冷所保管されておらず個人カートに入ったままで保管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEF0B7D9FAB9A4F1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患児はステロイド内服が原因と思われる胃部不快感が続いていた。ファモチジン20mgを１日２回投与の指示が出た...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFAB9893ABC755D2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の抗生剤（生食２ポート100ｍｌ+セフトリアキソン２V）のオーダーあり。受け持ち看護師は新人の指導を行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB00501653B709EA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード1000mlを流量44ml／hで輸液ポンプを使用して持続投与中の患者。7／5 10時に本ルート点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFE492011088E0F9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大量MTX療法前にロキソニンを内服していた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9399FB319F1FACEF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビクシリンは希釈後６時間以内に投与終了（力価低下がみられる）する必要がある薬剤。本日、フリー業務者が１２時投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4BB54F2A2ADDC1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イントラリポスを側管から投与時、A型ポンプを使用し、1人で開始した。その後、ペア看護師が点滴を確認をした。夕方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E0D5D2D16CDF75
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月２７日小児科輪番当日の１９:３０分、細菌性腸炎で入院となった小児科患者。医師よりホスホマイシン１Ｇ＋生食５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C6BFC88EF545395
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＡＰ開始時に抗凝固ラインのクランプを開放していなかった。開始から２０分後ＩＰ閉塞のアラームが鳴り、事態に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCBAB917277A8BB7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右網膜剥離に対して手術した。5/25に退院が決定され、退院処方の点眼薬とチェックリストはリーダー机に用意されて...
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