事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5672C3D8C0A85AFB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月4日に患者Aの8月6日、7日の乳酸カルシウム(朝・夕)を内服トレーにセットした。8月6日9時頃に患者Aの担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5AD356D312BC44D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/20の18:30に患者に夕食前薬を配ろうとしたところ、乳酸カルシウムとエパルレスタットが1回分多いことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H547E5481458129C9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
喘息発作のため入院の患者。寝前薬のモンテルカスト錠10mgの配薬し忘れた。7月21日準夜帯勤務の看護師が発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF89CD5CF827A81CB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃訪室した際に、昼食時に配薬した薬を発見。夕食時とほぼ同じ内容の薬であり、夕食時の薬の時間と近いため昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78AC50462524020F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと8/2‐ランソプラゾール15mgが夕食後に処方されていた。 8/4日勤帯でタケプロン30mgの注射のオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FC6D9407EEA1FAC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の飲み忘れ。朝内服薬を配薬し、床頭台においたが飲んだことを確認しておらず、昼過ぎになり内服薬が残っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86B843577DC83AA5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブレーションカテーテルにてブロッケンブロー施行後、シリンジポンプにてヘパリンを2.0ml/hで持続投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE94A4AC8A9F6B709
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入眠中であったが、採血と朝食、内服のために声を掛けて一時的に覚醒していた。8時10分に朝食後薬のレバミピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BF35CC91F9CDA7A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日の午後入院した患者で、医師からビオスリー配合錠1日3回食後の指示が出た。薬剤師は半日で不在なため看護師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H551EA9D7C38F821E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜にて食前薬・食後2時間薬をセットしダブルチェックした。このときに起床直後薬があったことに気付かなかった。1...