事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1506件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6266675D67C5D857
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食を配膳した際に、眠前に内服するイトリゾール内溶液1% 10mlを、内服させてしまった。別の看護師が、同患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11485538CDFC790D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPAP導入時、処方圧をオート4?8cmH2Oのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの4?20cmH2Oのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H547E5481458129C9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喘息発作のため入院の患者。寝前薬のモンテルカスト錠10mgの配薬し忘れた。7月21日準夜帯勤務の看護師が発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A6875C01FE6D1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/15に感染性腸炎疑いにて入院した患者。処方されていたミヤBMが9/15から9/17まで無投薬だった。 連休...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CD59A5A6B6641B0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尋常性乾癬の患者へヒュミラ40mg投与を行うところを、その後の診察で投与する予定の別の患者のヒュミラ80mgシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86B843577DC83AA5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーションカテーテルにてブロッケンブロー施行後、シリンジポンプにてヘパリンを2.0ml/hで持続投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3D53AB516BD154A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6:30頃訪室時、末梢点滴本体が20ml/hで速度調整されていたが、2時間ほど遅れていたため輸液速度を40ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B55EE973E0FA103
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/4午前中にCCUより退出した患者の昼食後薬のアスピリン末の予薬忘れ。後ほど落ち着いた状況で処方カレンダーや...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4070CA9F03A65DED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の準備ミス 分娩室入室準備の時に、入室予定妊婦の点滴ルートがあると思い込み、5%ブドウ糖液に アトニン5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0502B108DD0000D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/1にノボラピッドの臨時処方あり、調剤・交付した。調剤後、調剤助手が期限切れリストに従って、4月期限切れ薬剤...
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