事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8D91F135262A26
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前にトレシーバ注 フレックスタッチを投与している患者が二人おり、一人の患者の薬袋を確認すると一人のところに、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14163FA2A153002D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射室でA患者とB患者の新たな注射箋を出し、2人の看護師が準備を行っていた。 当事者が1人の看護師と入れ違いで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF8872083C23F99
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者が２つの薬包中、１袋しか内服しておらず、抗生物質セフカペンピボキシル塩酸塩の飲み忘れ有り。担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20EF2507DAACD822
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・DRY-01の現在時刻と表示時刻のずれにより、18日午前の透析開始時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B1A546A79DB68D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後部屋の準備のため、酸素吸入器を中央配管に接続する際、高圧力がかかり、圧力計の上部接続部が破損、中のメーター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H239B5291CF34F33B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月2日10時頃救急外来にて患者対応中、4歳男児の採血と注射オーダーを医師から口頭指示で受け、他看護師が行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC67E3E211FE5D5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＩＣＵ看護師が定置型保育器を使用しようと加湿槽に滅菌水を入れようとしたところ、加湿槽の中にクロスガーゼが残さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F434DF8FAA605A6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アクシス上に退院した患者Ａの名前が残ったまま、次の入院患者Ｂのバイタルサインを測定し、約１分程度患者Ａのカルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56A6237E4477FA80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者のモニタが誤って他患者のカルテに接続されてしまっていたことが同検査室に検査を引き継いだ他看護師によって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D66E997B9C2A68
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴確認した際に混注の記載がなく、指示書を確認することなく点滴実施した。主科病棟に転棟した後に、転棟先の看護師...
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