事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6030C940C7D67DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センター訪室時、透析中のコンソールの警報表示灯が赤点灯していたので透析液供給装置の確認を行った。担当の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFEA2F52A75E9A38
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者返血中に透析液B溶解装置内の残量が空になり、透析液供給装置からコンソールへの供給が途絶した。B溶解装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC7468B53394408A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中心静脈ライン留置、気管切開術をし手術室から帰室した患者。点滴内容を帰室時にペア看護師と確認し読み合わせた。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA359408F63212E85
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DRY-01の現在時刻と表示時刻のずれにより、18日午前の透析開始時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20EF2507DAACD822
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・DRY-01の現在時刻と表示時刻のずれにより、18日午前の透析開始時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC228576D9C6DCADF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院の患者様。入院当日、夕分のみの内服薬の処方があった。日勤帯で指示を受けていたが、照合されず、薬入れBO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H928584353B3E54AE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前のインスリン注射の際に患者Ａ持参のインスリン製剤（ランタスＸＲ注ソロスター）と必要物品がないことに気づく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56A6237E4477FA80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者のモニタが誤って他患者のカルテに接続されてしまっていたことが同検査室に検査を引き継いだ他看護師によって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF94FFDE580ACE65
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A氏とB氏はベッドサイドモニターを使用していた。A氏がCT検査で14：55にモニターを一時退室させた。B氏はカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC67E3E211FE5D5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＩＣＵ看護師が定置型保育器を使用しようと加湿槽に滅菌水を入れようとしたところ、加湿槽の中にクロスガーゼが残さ...
▲
page
top