事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DA528405FB636B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術の手術に器械出しとして入っていて、閉創が終わり針糸があるか数を確認していたところ、針糸が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081689B977EEC0E5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護部の連絡もで輸液ポンプの無断貸し出しがあり、病棟内で探すと本日OP患者の病室で無断貸し出しのポンプを発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD06F05A36B3DB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気泡の警報で運転が停止したままで、血液ポンプのみ作動しており。発見時まで約1時間30分ほど透析が行えていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11485538CDFC790D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡＰ導入時、処方圧をオート４?８ｃｍＨ２Ｏのところ、設定変更をし忘れてデフォルトの４?２０ｃｍＨ２Ｏのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127FE8CEA8CCB02F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のSPO2モニターが足りておらず、別患者から借りる必要があり、外せる患者がいないかを聞かれ、指示を確認せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14444D62C33A0B93
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃切除術での麻酔導入時に、鉗子操作でカメラポートのブランドチップ12mmを開ける際、鉗子で掴み、器械台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B30ED0AFC0573DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素２Ｌ投与している患者のルートのアクアパックとグリーンチューブの接続部分が緩くなっていたため、酸素が漏れ、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256D12721C53FC65
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：30に医師の指示にてＮＨＦ6Ｌ・fio2：0.25よりカヌラ1Ｌへ変更する。変更時2人で1Ｌで流れているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29D9CD179BF5716D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開心術に使用された超音波凝固切開装置「キューサー」の外筒カバーの先端に亀裂と、先端より１．５ｃｍの部分に２ｍｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EC67E3E211FE5D5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＩＣＵ看護師が定置型保育器を使用しようと加湿槽に滅菌水を入れようとしたところ、加湿槽の中にクロスガーゼが残さ...
▲
page
top