事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0108E9094C21BEB6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸管理中の患者に吸入の指示が出た。当事者Ａは繁忙であったため、同職者Ｂに吸入の実施を依頼した。 同職者Ｂ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C7ED126451BBE2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（指示受け忘れ）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13FBCC41498FF135
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、縫合針を紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H149AF6DB87DBF7DA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来でCFの検査予約が入った患者にペースメーカーが挿入されていたが、確認不足でCEへ未連絡のまま説明ブースへ案...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30C0AEEEAA2634DB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師Aが患者の受け持ちをしており、患者のSpO2が低下していたため、吸引、NHFの流量設定を変更する等して対...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32AD50FB9DC2BE53
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、手術準備中に麻酔器に新しいCO2吸収装置が付いていることを目視にて確認した。麻酔科医は患者入室前に麻酔器の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57E80F8C3AE1C5A1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アデノイドの器械が不足していた。 前日に翌日リーダーは、術式「口蓋扁桃切除・アデノイド切除」を見て「レク器械」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B57974537B35668
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟用への切り替え忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H765CBF64E7268E97
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺終了し２回目の除水量、透析機器作動確認時、増加体重とDWを確認したところ体重増加量が違うため 透析機器の入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H838A7A7A930EB9EC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｘ線一般撮影室近くで、放射線技師よりレントゲン撮影禁忌となっている簡易グルコース測定センサーリブレをつけてきて...
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